jueves, 29 de marzo de 2007

Trauma de tórax.

Trauma de tórax.
Objetivo general:
Al finalizar la clase los participantes reconocerán las características de las lesiones torácicas así como su tratamiento.

Estadísticas en México
En México constituye el 27% de ingresos a urgencias.
La mitad de los pacientes de trauma multisistémico tienen lesión fatal asociada al tórax.
2/3 de los pacientes con trauma de tórax fatal, están vivos al llegar a la sala de urgencia.
Estructuras anatómicas del Tórax.
Costillas, esternón y vértebras torácicas (jaula torácica)

Corazón y grandes vasos.
Traquea, Pulmones, diafragma y músculos accesorios (Paquete nervioso vascular)
Esófago.
Tórax y Abdomen.
4to espacio intercostal línea medio clavicular inicia abdomen
6to espacio intercostal línea axilar anterior es también abdomen
8vo espacio intercostal línea axilar media es también abdomen
Fisiología Básica del sistema respiratorio:
Oxigenación de la sangre.
Eliminación CO2
Regula equilibrio ácido base

Circulación:
a) Menor
b) Mayor
Sistema Nervioso
Control neuro químico de la respiración:
1. Bulbo raquídeo (CO2)
2. Quimiorreceptores
3. Aorta y Carótidas
4. Baroreceptores.

Ventilación:
Inspiración
Requiere energía
Proceso activo

Espiración
No requiere energía
Proceso pasivo

Etapas de la respiración:
Pulmonar (Ventilación) Es la que más nos interesa.
Sanguínea (hematosis)
Tisular (perfusión)
Intracelular (respiración celular)

Evaluación inicial. Evaluación del tórax: Siempre descubrir el tórax:
Sospeche siempre que haya disnea en el pte. (una vía aérea ruidosa es una vía aérea obstruida)
Trauma penetrante, cerrado, desaceleración, inconsciente con o sin lesiones de cabeza
Auscultar los 2 campos pulmonares (ápices y bases comparativamente) (tórax silente)
Auscultar ruidos cardiacos (sonorrítmico o arrítmico)

Auscultación de 4 campos pulmonares comparativamente:
Ápices, y luego bases.
Observar deformidades, equimosis, penetraciones, quemaduras, etc. (DCAPP, BLS, TIC)
Valorar simetría de tórax y sus movimientos (paradójico, hemitórax inmóvil)
Cuello puede estar ligado a lesión torácica y visceversa (lesiones doblepenetrantes)
DCAPP:
Deformidades
Contusiones
Abrasiones
Penetraciones
Paradójico movimiento
Evaluación de Tórax (continuación)
BLS
Burns (quemaduras)
Lacerations (laceraciones)
Swollen (inflamación)

Percutir el tórax
Identificar:
Hipertimpanismo (hiperresonancia)
Acumulamiento de aire
Matidez
Acumulamiento de líquidos (principalmente sangre)
Percutir en los espacios intercostales, puede ayudarse con el estetoscopio.
Palpar por crepitación (excepto si hay objeto empalado, o si la deformidad es obvia), con método de manos opuestas.

Identificar las lesiones. Según protocolos del colegio americano de cirujanos ATLS.
La docena trágica:
Lesiones rápidamente fatales.
1. OVA.
2. Tamponade cardiaco.
3. Neumotórax a tensión.
4. Neumotórax abierto.
5. Hemotórax masivo
6. Tórax inestable (volet costal)

Lesiones potencialmente fatales.
7. Contusión pulmonar.
8. Contusión miocárdica.
9. Herniación diafragmática.
10. lesión traqueobronquial.
11. Ruptura de aorta.
12. Ruptura de esófago.

1. Usted ya debe saber como identificar una Obstrucción de Vía Aérea (OVA) en sus 2 variantes (parcial o total) y como atenderla tanto en una persona consciente, como inconsciente.
2. Tamponade cardiaco.
Es cuando el saco pericárdico se llena de sangre (hemopericardio) y provoca que el corazón en si sea comprimido y no permite que se dilate (diástole) normalmente y que se contraiga con fuerza (sístole), reduciendo así la precarga y poscarga cardiaca.
Provocado por traumatismos cerrados o penetrantes a la zona pericárdica.
identificación del Tamponade cardiaco.
Triada de Beck:
1. Ruido cardiaco velado (identificar durante la evaluación inicial).
2. Hipotensión.
3. Ingurgitación yugular (por efecto de la disminución del retorno venoso y congestión de las venas) pero puede no aparecer si el paciente tiene hipovolemia agregada.

El paciente puede presentar también el signo de Kussmaull, que es el aumento de la ingurgitación yugular a la inspiración del paciente (aumento de la presión en las venas por el aire inspirado)
También puede presentar pulsos paradójicos (pérdida de los pulsos distales a la inspiración por incremento de la presión sobre el corazón que interviene con la poscarga).

Atención prehospitalaria del tamponade cardiaco.
Asegurar la vía aérea y brindar oxigenoterapia a altos flujos.
Dar asistencia ventilatoria con BVM si es necesario.
Colocar catéteres cortos y gruesos 14-16 con soluciones cristaloides, pero controlar los líquidos (el problema no es volumen, el problema es de bomba), si hay hipovolemia agregada esta indicado administrar líquidos hasta la hipotensión estable (sístole ≥ 90mmHg.)

El tratamiento de esta lesión es quirúrgico, por lo tanto es importante que al identificar esta lesión el paciente sea del criterio de cargar y llevar al hospital con la capacidad de atenderlo mas cercano posible. En las salas de reanimación (salas de urgencia) los médicos pueden realizar una pericardiocentesis (insertar una aguja en el pericardio) y extraer el líquido atrapado en el.

3. Neumotórax a tensión.
Es cuando el aire que entra al pulmón, se fuga hacia el espacio pleural, quedando atrapado entre el tórax óseo, y el pulmón; el aire no puede escapar por donde entro ya que se forma una barrera unidireccional que lo atrapa, provocando que el pulmón afectado se comprima por si mismo y se colapse.
identificación del Neumotórax a tensión.
Hipertimpanismo.
Desviación de la traquea y del pericardio del lado contrario al afectado (no aparece cuando la lesión es bilateral)
Severa disnea y cianosis.
Puede o no haber ingurgitación yugular.
Puede o no haber enfisema subcutáneo.
El lado afectado no se mueve (o ambos no se mueven si la lesión es bilateral)
Diaforesis.

Criterio para formarse un neumotórax a tensión.
Se requiere que más de 1/3 de aire ocupe el espacio pleural para que provoque alteraciones hemodinámicas y ventilatorias en el paciente.
Sospechar si el paciente tiene fractura de las primas 2 costillas, ya que para fracturarlas el impacto debe ser muy fuerte y frecuentemente (más del 90%) la fractura de las primeras 2 costillas se asocia a neumotórax.
Protocolo especifico de neumotórax tensión.
Asegurar la vía aérea y brindar oxigeno terapia.
Dar asistencia ventilatoria con BVM técnica lenta y suave (más volumen con menos presión)
Canalizar a 2 vías catéter grueso y corto, con soluciones cristaloides (no administrar líquidos agresivamente de no ser necesario).
Transporte rápido al hospital.
También es del criterio cargar y llevar.
Neumotórax a tensión. toracocentesis con aguja.

4. Neumotórax abierto
Provocados por lesiones penetrantes (HAF o HAB) de tórax o doble penetrantes por abdomen o cuello.
Es una herida succionante de tórax en la cual hay entrada y salida de aire por esta herida (traumatopnea).
Frecuentemente asociado a hipovolemia por lesión de grandes vasos.
Criterio para generarse un neumotórax abierto.
Que la herida penetrante sea mas grande que la apertura de la tráquea del paciente.
Las heridas penetrantes menores a este diámetro generalmente no succionan, pero eso no descarta la gravedad de la lesión.
Traumatopnea en neumotórax abierto. Burbujas de aire con sangre o líquido.
Entrada y salida de aire por la herida con burbujas de aire (traumatopnea).
Severa disnea.
Cianosis.
Puede haber o no enfisema subcutáneo.
Atención especifica del neumotórax abierto.
Colocación de un sello de Asherman (o un plástico en su defecto), o sea colocar un parche sobre la herida sellado por 3 lados, el pedazo libre servirá para hacer una válvula unidireccional que permita la salida, pero no la entrada de aire.
Atención especifica del neumotórax abierto.
Después de colocar el sello, la condición ventilatoria del paciente mejora. Quizá después comience con disnea otra vez, esto es por que el parche, como evita la salida de aire del pulmón generará un neumotórax a tensión. Retire el parche momentáneamente hasta que la condición ventilatoria mejore.

5. Hemotórax masivo.
El es acumulamiento de sangre en el espacio pleural.
Producido por traumatismos cerrados y penetrantes.
Frecuentemente asociado a tamponade cardiaco, neumotórax (hemoneumotórax) y lesión de grandes vasos (aorta, cava, etc.) e hipovolemia.
Evaluación de Hemotórax masivo.
Al realizar la evaluación inicial y escucharse matidez al percutir en el hemitórax afectado (puede ser bilateral).
Al acumularse aprox. 150ml. de líquido o más en el espacio pleural es cuando empieza a provocar problemas hemodinámicos.
Atención prehospitalaria del hemotórax masivo.
Asegurar la vía aérea y brindar oxigenoterapia.
Brindar asistencia ventilatoria lenta y suave con BVM si es necesario.
Controlar los líquidos, no administrar agresivamente si no es necesario.

6. Tórax inestable. (también volet costal)
Es la fractura de 3 o más costillas en 2 o más lugares de la longitud de las mismas, provocando pérdida del soporte ventilatorios de la pared costal y provocando una respiración paradójica (movimiento paradójico) del tórax. En la inspiración el tórax se expande, pero en la zona de lesión se comprime causando que el paciente sea incapaz de ventilar aire dentro de los pulmones. En la espiración, la pared costal sale provocando dificultad para exhalar y jalando el mediastino hacia el lado afectado.
Disnea severa y cianosis.
Asociada a neumotórax.
Asociada a hemotórax (sospechar hipovolemia)
Atención específica del tórax inestable.
Coloque una almohadilla o algo que pueda fijar el movimiento paradójico del tórax y fíjelo.
Transporte rápidamente (fatalidad del 95%)

Atención general al trauma torácico.
Asegure la vía aérea y brinde oxigenoterapia a altos flujos con mascarilla de no reinhalación con reservorio.
Asista la ventilación con BVM técnica lenta y suave. No hiperventilar agresivamente.
Recuerde: todos los pacientes de trauma torácico rápidamente fatal son de cargar y llevar.
No espere a que el paciente con trauma torácico tenga complicaciones para considerarlo grave y trasladar rápidamente. Mientras más rápido llegue al hospital mayor porcentaje de sobre vivencia.

7. Contusión pulmonar.
Provocado por traumatismos cerrados al tórax afectando el pulmón y haciendo que sangre, puede dar origen a un Hemotórax y neumotórax.
También se asocia a trauma abdominal y fractura de costillas en un 17% de los casos de politraumatismo.
Hemoptisis (tos con sangre).
Disnea.
Hipotensión.
Atención prehospitalaria de la contusión pulmonar.
Asegurar la vía aérea y brindar oxigenoterapia.
Transporte rápido al hospital.

8. Contusión miocárdica.
Es la contusión de las paredes cardiacas, y puede generar tamponade cardiaco.
Se asocia a lesión de grandes vasos (ruptura de aorta, cava, etc.)
Característicamente el paciente tiene síntomas de sufrir un ataque al corazón (frecuentemente por ruptura de alguna válvula cardiaca) y signos de insuficiencia cardiaca (taquicardia c/ hipotensión).
Soplo cardiaco sistólico auscultado sobre la zona pericárdica (25% de los casos).
Puede desarrollar arritmias potencialmente letales y difícilmente tratables.
La contusión miocárdica no es por si sola un diagnóstico, sino una entidad que puede degenerar en las siguientes entidades:
Trauma cardíaco con ruptura septal.
Trauma cardíaco con ruptura de pared libre.
Trauma cardíaco con trombosis de arterias coronarias.
Trauma cardíaco con falla cardiaca.
Trauma cardíaco con alteraciones ECG y/o enzimáticas.
Trauma cardíaco con arritmia compleja.
Atención de contusión miocárdica.
Asegurar vía aérea y ventilación a altos flujos.
Brindar asistencia ventilatoria con BVM técnica lenta y suave.Transporte rápido al hospital, ya que el Tx. Es quirúrgico y las arritmias son difícilmente tratables en ambulancia.

9. Herniación diafragmática.
Causado por traumas cerrados hasta 5% de los accidentes vehiculares, y hasta en 15 % de las lesiones doble penetrantes de abdomen a tórax.
Asociado a lesión de grandes vasos, neumotórax a tensión, hemotórax masivo y lesión del vaso.
Asociado a una alta mortalidad en un 20% de los casos, de no reconocerse a tiempo.
Herniación diafragmática.
Provoca que las vísceras abdominales se introduzcan en el tórax (auscultación del ruido peristáltico en tórax).
Sucede con mayor frecuencia del lado izquierdo del tórax.
Disnea con la inspiración.
Auscultación de los ruidos peristálticos en el tórax.
Puede haber o no, deformidad en el abdomen.
Atención a la herniación diafragmática.
Asegurar la vía aérea y brindar oxigenoterapia.
Brindar asistencia ventilatoria con BVM técnica lenta y suave.
Transporte rápido al hospital ya que el tx. es quirúrgico.

10. Lesión traqueobronquial.
Causada por trauma penetrante (9%) y cerrado (1%), una incidencia muy baja comparado a la ruptura de aorta o neumotórax, 3% ocurren por arriba de la carina.
30% son fatales en el lugar del accidente.
Se asocia frecuentemente a lesión cervical severa.
La incidencia incluye a las personas entre los 10 y 40 años de edad (pero puede suceder a cualquier edad)
Causas incluyen: Estrangulación, electrocución
Quemaduras por cáusticos e inhalación de vapores.
Heridas cortantes por arma blanca.
Banda diagonal del cinturón de seguridad mal colocado (puede provocar hasta decapitaciones)
Lesión traqueobronquial.
Disnea.
Thrill (vibración fina la hablar)
Hipoxia.
Taquipnea.
Taquicardia.
Enfisema subcutáneo masivo.
Hemoptisis.
Atención de la ruptura traqueobronquial.
Asegurar la vía aérea y la ventilación con oxigenoterapia.
Asistir con BVM si es necesario Técnica lenta y suave.
Transporte rápido al hospital.

11. Ruptura de aorta.
Generalmente se produce por fuerzas encontradas (aceleración/desaceleración) de alta velocidad.
Alta mortalidad en el lugar (80%), y pocos sobreviven la primera hora (20%).
La zona de mayor daño es en el ligamento arterioso de la aorta descendente.
Frecuentemente asociada a Tamponade cardiaco.
Ruptura de aorta.
Se asocia también a lesión de grandes vasos (arterias y venas pulmonares y venas cavas superior e inferior).
El signo más importante es Presiones y pulsos diferenciales de ambos brazos.
Ruptura de aorta.
Disnea.
Hemoptisis.
Hipoxia.
Shock que no responde a líquidos.
Pulsos y presiones diferenciales (de ambos brazos).
Atención de la ruptura de aorta:
Asegurar la vía aérea y la ventilación con oxigenoterapia.
Asistir con BVM si es necesario.
Transporte rápido al hospital ya que su tratamiento es quirúrgico.

12. Ruptura de esófago.
Generalmente causadas por trauma penetrante (HAF o HAB).
Perforación espontánea por cáncer, enfermedad ácido péptica que provocan vómito violento.
Ruptura de esófago.
Dolor al tragar (disfagia).
Disnea.
Shock por hipovolemia.
Fiebre y shock por sepsis.
Ruptura de esófago.
La perforación que ocurre debajo de la línea de las clavículas se asocia a enfisema subcutáneo, inflamación del mediastino (S. y S. similares al tamponade) y rigidez de la pared torácica.
Atención a la ruptura de esófago.
Asegurar la vía aérea y la ventilación con oxigenoterapia.
Asistir con BVM si es necesario con técnica lenta y suave.
Transporte rápido al hospital ya que su tratamiento es quirúrgico.
Otras lesiones torácicas:
1. Asfixia traumática.
2. Fractura de costillas.
Asfixia traumática:
Es un término usado para referirse a un aplastamiento y compresión desde el abdomen hasta el tórax, aumentando la presión dentro de los órganos de estas cavidades.
Lesiones altamente fatales en el lugar del accidente, pero la compresión por si misma no es letal, sino el daño de los órganos.
Identificable por la máscara equimótica (cara y cuello).
Ingurgitación yugular.
Inflamación de las conjuntivas.
Shock.
Sucede cuando el paciente está prensado.

Fractura de costillas.
Por si misma no compromete la vida de la victima, pero no movilizar bien al paciente y dejar pasar desapercibida esta lesión puede generar neumotórax.
Se asocia también a contusión pulmonar y hemotorax.