sábado, 26 de mayo de 2007

Trauma de cuello.

•Objetivo general.
Al termino de la clase usted conocerá las lesiones de cuello que pongan en peligro la vida; conocerá y aplicará el protocolo de atención para atenderlas.


Anatomía:
•Estructuras endocrinas:
ØGlándulas salivales, y glándula tiroides.
•Sistema muscular:
ØMúsculo esternocleidomastoideo, y otros...
•Cuello posterior (columna)
ØColumna cervical y médula espinal.

•Evaluación del trauma de cuello:
•Las lesiones de cuello generalmente pasan desapercibidas por el TUM por presencia de lesiones ¨ obvias ¨ sin embargo no hay que olvidar realizar una evaluación primaria adecuada incluyendo el cuello de la víctima y luego: realizar una evaluación secundaria completa:

•Cinemática del trauma de cuello:
Trauma cerrado. Golpes directos a las estructuras de cuello anterior y/o posterior.
Trauma penetrante. HAF o lesiones de armas punzo cortantes, y de haber objetos empalados pueden obstruir la vía aérea.

División del cuello:
•Se divide en 3 zonas.
Zona I. Parte media del cartílago tiroides a la entrada de la caja torácica, incluyendo los huecos supraclaviculares.

Zona II. Del ángulo mandibular y el mentón, hasta la parte media del cartílago tiroides.
•División del cuello

Zona III. De la apófisis mastoides siguiendo el ángulo mandibular, hasta la región mentoniana.

Zona I: Se asocia a lesión de tórax muy frecuentemente.

Zona II: Esta zona es la más importante por encontrarce estructuras respiratorias y circulatorias.

Zona III: De la apófisis mastoides siguiendo el ángulo mandibular, hasta la región mentoniana.
•Usual daño a columna cervical.

•Tipos de lesión de cuello:
•Lesiones abiertas (penetrantes) como HAF, armas de baja, media y alta energía.
•Lesiones cerradas. Trauma contuso.
ØAmbos pueden dañar estructuras anatómicas importantes-

Evaluación del trauma de cuello:
•Se revisa durante la evaluación inicial, luego de auscultar campos pulmonares.
•Se valora DCAP, BLS, hematomas, objetos empalados, traquea desviada, burbujas de sangre, enfisema subcutáneo.
•Importante
•Todo paciente con trauma penetrante de cuello se considera y será transportado como grave hasta que se demuestre lo contrario por valoración médica.

•Tipos de lesión de cuello:
1.Lesión vascular de cuello.
2.Lesión de laringe.
3.Lesión de tráquea.
4.Lesión de esófago.

•Lesión vascular de cuello.
ØPuede alterar el estado hemodinámico del paciente, y puede presentar:
•Soplo a la auscultación de las arterias carótidas.
•Burbujas de sangre (si la lesión daña adyacentemente estructuras aéreas).
•Puede asociarse a lesiones de tórax, como hemotórax y hemoneumotorax.
•Lesión vascular de cuello.
•Sangrado profuso.
•Hematoma expansivo y/o pulsátil.
•Thrill (vibración fina al hablar).
•Ausencia de pulso en arteria carótida (por hemorragia).
•Hemiplejia, hemiparesia, afasia, o ceguera monocular.
•Trauma vascular puede provocar obstrucción arterial con trombo del lado afectado y ocluir circulación cerebral.
•El trauma carotídeo representa un 5% del trauma vascular y la mortalidad por esta lesión oscila entre 20 y 30%, según las diferentes series; 70% de las lesiones son producidas por arma de fuego, 20% por arma blanca, 5% por arma de fuego de carga múltiple y 5% por trauma cerrado.

•Importante.
•La lesión vascular puede provocar un síndrome de Horner:
ØEs un síndrome causado por una lesión al nervio simpático de la cara y se caracteriza por pupilas contraídas, párpado caído (ptosis palpebral) y sequedad facial.
•Lesión de laringe.
•Disminución del intercambio ventilatorio (dificultad respiratoria), o disnea.
•Estridor.
•Herida burbujeante en cuello.
•Enfisema subcutáneo.
•Hemoptisis, epistaxis y/o hematemesis.
•Dolor en la herida.

•Lesión de la laringe.

•Lesión de tráquea.
•Disnea y disminución del intercambio ventilatorio.
•Sensación de ahogo.
•Enfisema subcutáneo.
•Puede asociarse a lesiones de tórax (neumotorax, hemotorax, lesión traqueobronquial).
•Esta lesión usualmente es fatal

•Lesión de esófago.
ØSe requiere una lesión muy fuerte para desgarrar al esófago.
•Disfagia.
•Disnea.
•Regurgitación gástrica.
•Puede asociarse a lesiones de estructuras aéreas, circulatorias, y de columna cervical.
•Estridor.
•Herida burbujeante.
•Enfisema subcutáneo.
•Hemoptisis, epistaxis o hematemesis.
•Dolor en la herida.

•Evaluación y atención al traumatismo de cuello.
•Las 5 d´s del trauma de cuello:
1.Dolor.
2.Disnea.
3.Disfagia.
4.Disfonía.
5.Déficit neurológico.

•Importante:
•Siempre mantenga un alto nivel de sospecha de lesiones, aunque no parezca tenerlas.
•Atención al trauma de cuello.
•ABC´s.
•Manejar la vía aérea con cánula naso u orofaríngea... Si hay objeto empalado provocando OVA retirarlo, si no produce OVA fijarlo.
•Collarín cervical (si no obstruye vía aérea).
•Ventilar y/o asistir la ventilación si es necesario.
•Hemostasia y soluciones cristaloides para tratar el shock.
•Transportar en posición semi fowler salvo alguna contraindicación.

•Bibliografia.
•Manual MIT Cruz Roja Mexicana.
•Manual TUM básico Cruz Roja Mexicana.
•Manual del trauma.
•Manual PHTLS 1999.
•www.aibarra.org/Guias/1-6.htm

domingo, 22 de abril de 2007

Cinemática del Trauma

TUM. /. Enf. Gral. Juan Carlos Peón Cardín.


•Objetivos generales:
Reconocer el mecanismo de producción de las lesiones traumáticas.
Reconocer las lesiones que comprometen la vida del paciente.
Función del estudio de la cinemática.
Ayuda a entender como se producen las lesiones, a darnos una idea de que tipo de lesiones puede tener el paciente y a fomentar en nosotros un ALTO NIVEL DE SOSPECHA.
Hacer una historia completa del evento y el alto nivel de sospecha ayudan al 90% del diagnostico de lesiones en los pacientes y a consecuencia aumenta las posibilidades de sobre vivencia de los mismos.
•Evitar la visión de túnel: Se refiere a atender a un solo paciente sin ver que puede haber mas y mas graves, o que no nos damos cuenta que hay riesgos en la escena que pueden poner en peligro de muerte al TUM (quien lo sufre generalmente es un TUM no capacitado o inseguro que pierde el temple se enoja, llora, grita, etc...)

•Cinemática:
•Es el estudio del movimiento de los cuerpos y las fuerzas que involucra.
•Todo movimiento lleva una dirección y fuerza específicas.
•Velocidad: aumenta la producción de energía cinética a la masa del cuerpo, provocando un aumento del impacto y lesiones más graves.
•Evaluación de escena.
•Analizar un accidente ayuda a determinar los daños, resultado de las fuerzas y movimientos involucrados.
•Hay que conocer las 2 leyes de Newton:

1.Un cuerpo en reposo permanece en reposo y un cuerpo en movimiento permanece en movimiento, hasta que sea modificado por una fuerza externa.
2.Ley de la conservación de la materia. La materia no se crea ni se destruye solo se transforma .


•Para determinar la fuerza del impacto (fórmula de energía cinética)
•Distancia.
•En una colisión el conductor y su vehículo llevan la misma velocidad.
•Al estrellarse ambos desaceleran hasta velocidad cero, y esta fuerza se transmite al cuerpo del conductor.
Si la distancia de detención es mayor, la fuerza de detención es menor y produce menos daño.
•Fenómeno de cavitación.
•En un trauma la piel y órganos se lesionan por la dirección de la fuerza del impacto, provocando que se desplacen los órganos fuera de su posición normal.
•Considerar 2 factores:
1.Densidad del agrupamiento de tejido.
2.Perímetro del área de impacto.

•Tipos de trauma.
1.Cerrado. Hay una cavitación temporal, como son contusiones y compresiones.
2.Penetrante. El objeto invade el cuerpo y su localización determina el patrón de lesiones, como son armas de fuego y objetos punzocortantes.

Trauma cerrado.
Hay una cavitación temporal, presenta 2 tipos de fuerzas traumáticas:
Aceleración-desaceleración. Cambios de velocidad, provoca desgarro y cizallamiento
Trauma cerrado. Lesión por compresión
Compresión y machacamiento, afecta estructura del cuerpo y órganos internos.
•Probable perdida excesiva de sangre (hemorragia interna)
•Machacamiento (desgarro extensivo de tejidos)
•Compromiso neuro vascular.

•Colisión vehicular:
Mecanismos de desaceleración súbita y trauma cerrado.
•Presenta una distribución trimodal:
1.El automóvil contra el objeto que lo detiene.
2.El conductor y/o acompañantes contra el vehiculo.
3.Los órganos internos se impactan contra la protección de las cavidades que los contienen.


•Consideraciones en el vehículo.:
50 Cm. Comprimidos del frente.
30 Cm. Comprimido de la parte posterior.
Ambos son indicativos de probables lesiones serias en sus ocupantes.
•Impactos vehiculares:
Impacto frontal.
Patrón hacia arriba y por encima de...
Patrón hacia abajo y por debajo de...
•Impacto posterior:
Cuando se es golpeado por detrás. El impacto se transforma en aceleración súbita e imprevista.
Cuello y cráneo tienen efecto de chicotazo latigazo (compresión y elongación de vértebras)
•Impacto lateral.
•El vehículo es golpeado por algún costado, provocando un desplazamiento lateral de los ocupantes.
•Impacto rotacional.
Cundo es golpeado un extremo del automóvil ocasionando rotación del vehículo sobre su eje. Esto provocará patrones de lesión de impactos lateral y frontal en conjunto.
•Volcadura:
•El vehículo es golpeado en diversos ángulos y se provocan en los ocupantes patrones de lesión múltiples (todos).
•Lesiones por cinturón de seguridad mal colocado:
•El uso incompleto del cinturón puede provocar lesiones.
•Solo la parte transversa puede provocar Fx. por compresión de T-12, L-1y L-2 (lesiones por distracción)
•Lesiones por cinturón de seguridad mal colocado:
Lesiones de cara, cabeza y cuello al impactarse contra el tablero o volante.
La banda diagonal, produce lesiones de cuello, incluso decapitación.
{}Bolsa de aire.
Solo protege contra el primer impacto, no contra impactos múltiples.
Puede quedarse inflada (poco probable) y puede asfixiar a la víctima.
Actualmente también funcionan en impactos laterales.
•La Matriz de Haddon (desarrollada por el Dr. William J. Haddon Jr. (considerado el padre de la prevención de lesiones):
•Es una estrategia de prevención de lesiones.
•Fuentes:
www.scare.org.co/info_cientifica/recursos/prev_les.pdf
www.uanl.mx

•Accidentes moto ciclísticos:
Tres tipos de impactos:
1.Frontal.
2.Angular.
3.Eyección.

•Atropellamiento:
En el adulto, se provocan 3 tipos de impactos:
1.El auto contra las piernas de la víctima.
2.La víctima cae sobre el cofre del vehículo.
3.La víctima cae al piso, como rebote del primer impacto
•Triada de Waddle:
a)Fx. tibioperonea o femur
b)lesión del tronco
c)lesión craneofacial

•Atropellamiento en el niño:
Se producen 3 tipos de impactos:
1.La defensa lo golpea en los muslos o pelvis.
2.El tórax es golpeado y enviado hacia atrás, hiperflexión del cuello hacia adelante.
3.No es un movimiento muy claro... El niño cae al suelo y es arrastrado debajo del vehículo y puede sufrir aplastamiento; o bien proyectarse hacia arriba y ser atropellado por otro vehículo.

•Caídas:
•Depende la altura, superficie sobre la que caen, y parte del cuerpo que hace contacto.
•Una altura 2-3 veces mayor que la estatura de la víctima puede provocar lesiones serias.
•La fuerza del impacto puede transmitirse por los huesos y fracturar otra parte del cuerpo (contragolpe)
•Lesiones deportivas: son lesiones que involucran velocidad y efectos de contacto.
•Comunes en deportes de alto riesgo, las artes marciales, el Football americano, etc…

•Lesiones por explosión:
Se producen 3 tipos de lesiones:
1.Provocadas por la onda de expansiva (estallan vísceras, síndrome de descompresión)
2.Ocasionadas por las partículas que se desprenden de la explosión e impactan al individuo (esquirlas).
3.La víctima se convierte en proyectil.

•Traumatismos penetrantes:
•Herida por Arma de Fuego (HAF) y Heridas por Arma Blanca (HAB)
•Notese el orificio de entrada (pequeño).
•El orificio de salida (grande).
•Considerar arma involucrada y la energía que se liberó con esta así como la zona de lesión.
•Trayectoria de la agresión, quien manejaba el arma, distancia, Etc.
•Armas de fuego: al ser disparada la bala sufre cambios al impactarse contra el cuerpo.
•Se producirá un segundo cambio de energía al impactarse el proyectil en el cuerpo e impactará un número mayor de partículas y la cavidad contra la que penetra, provocará más daño.
•Armas de fuego.

Característica de las balas:
•Perfil.
•Rodamiento.
•Fragmentación.

Niveles de energía en armas penetrantes:
•Baja energía.
•Mediana energía.
•Alta energía.

•Importante.
•Siempre tener un alto índice de sospecha de lesiones, lo que mas provoca muertes por pasar lesiones por alto es: suponer que el paciente no tiene lesiones.
•Empaquetar es un procedimiento molesto, pero no empaquetar a un paciente puede ser fatal.

•Bibliografía.
•Manual TUM básico CRM.
•Manual MIT CRM.
•Manual PHTLS 1999.
•Manual del trauma.
•Fuentes por internet:
www.scare.org.co/info_cientifica/recursos/prev_les.pdf
www.uanl.mx

martes, 10 de abril de 2007

Oxigenoterapia Prehospitalaria.

Oxigenoterapia Prehospitalaria.
TUM. / Enf. Gral. Juan C. Peón

Es enfocada a tratar efectos de:
•Hipoxia.
•Hipovolemia (bajo volumen de sangre)
•Aumentando la FiO2 (fracción inspirada de oxigeno) en ambos casos.
Objetivo de la oxigenoterapia prehospitalaria.
•El objetivo se enfoca a mejorar las condiciones ventilatorias del Pte. para tratar de brindar una adecuada oxemia.

El principio de Fick:
•De acuerdo al principio de Fick la cantidad de oxigeno que entregan los pulmones a la sangre es directamente proporcional a la cantidad de oxigeno que el cuerpo consume.
•El movimiento y uso del oxigeno es basado en las siguientes condiciones:
Principio de Fick.
•Una adecuada cantidad de oxigeno debe ser disponible para saturar con hemoglobina a los eritrocitos mientras pasan por la membrana alveolar.
•Los eritrocitos deben circular a las células de los tejidos.
•Los eritrocitos deben tener la capacidad de captar el oxigeno en los capilares alveolares y de descargar el oxigeno en las células de los tejidos.

•Un punto adyacente a los 3 conceptos anteriores es que debe haber una adecuada concentración de hemoglobina (la proteína de la sangre) para que el eritrocito transporte oxigeno.

Cuando iniciar oxigenoterapia:
•Al realizar la evaluación primaria (A,B,C´s...) pueden detectarse problemas ventilatorios y deben ser tratados en este momento de evaluación.
Recuerde:
Sin A (vía aérea) no hay paciente.
Primero ¨A¨ vías aéreas y luego B oxigenoterapia.
La hipoxia viene primero, es decir, que de no atender la vía aérea y luego la ventilación corremos el riesgo de perder a nuestro paciente.

Como reconocer una respiración inadecuada:
•El uso forzado de músculos accesorios de la respiración es patológico
•Ventilación ruidosa.
•Jadeos, boqueos, secreciones por la vía aérea.
•Tórax inmóvil (neumotórax, apnea, ova.)

Dispositivos para administración de oxígeno médico: Tanques:
•Cilindros de acero o aluminio (aleaciones) llenos de este gas a 2,000 psi (Lbs. de presión por pulgada cuadrada).
Reguladores de presión del tanque. Reguladores de flujo.
•Reducen la presión de salida entre 30 a 70 psi.
•Aseguran la operación y la controlan.
•No son contenedores de presión (no dejar el tanque abierto y el regulador cerrado)

PRECAUCIONES:
•No grasas, aceites, o químicos.
•No fume cerca del equipo (5 mts . al rededor)
•Emplee manómetros para regular el flujo adecuados para evita fugas.
•Revise válvulas, empaques, y anillos del regulador de presión – flujo.

Diferentes dispositivos para la oxigenoterapia:
•Humedificadores.
•Nebulizadores.
•Dispositivos abiertos (mascarillas)
•Dispositivos de ventilación asistida (BVM).

Humedificadores.
•El O2 per se es libre de vapores de agua, por tanto recibe el nombre de gas seco.
•En su estado natural seca mucosas de nariz, garganta, y pulmones.
•Debe humidificarse el O2 cuando se manejen Ptes. a largo plazo.

Nebulizadores.
•Además de humidificar, calienta el flujo de oxígeno.
•Pueden funcionar con una fuente productora de calor.
•El producto (medicamento) se entrega como aerosol.
•Broncodilatadores como el Salbutamol en aerosol.
•Esteroides como la dexametasona.
•Inhalaciones de micro dosis de adrenalina.

Dispositivos de administración de oxígeno libre (abierto):
•Puntas nasales.
•Mascarilla facial simple.
•Mascarilla de media reinhalación c/s reservorio.
•Mascarilla facial de no re inhalación con reservorio de oxígeno.
•Mascarilla venturi.

Puntas nasales.
•Dispositivo inicial que aporta hasta 44% de oxigeno.
•El incremento del flujo de oxigeno de 1L/m aumentara la concentración inspirada cerca del 4%.
•Se utiliza a flujos de hasta 6l/m.

Mascara Facial simple.
•Hasta el 60% de oxigeno.
•Funciona con flujos de 6 – 10 l/m.

Mascarilla no reinhalante con reservorio.
•Utilizada para incrementar la FiO2 en personas con automatismo ventilatorio y que requieren ALTAS CONCENTRACIONES DE OXIGENO.
•Cada 1l/m por arriba de los 6l/m aumentara la concentración 10%.
Importante.
•La función de la bolsa es conservar el gas que entra al reservorio, para que con cada respiración que el paciente haga, las válvulas sellen la mascarilla, y el gas concentrado haga su trabajo brindando altas concentraciones al paciente, aumentando la FiO2 (Fracción inspirada de oxígeno).

Recuerde.
•El oxigeno en altas concentraciones es vasoconstrictor.
•El oxigeno en bajas concentraciones es vasodilatador.

Dispositivos de ventilación asistida.
•Mascarillas de rescate.
•BVM (Bolsa Válvula Mascarilla).
•Dispositivo de ventilación restringido impulsado por oxígeno (válvula de demanda).

•El volumen corriente recomendado para la mayoría de los adultos es de 10 a 15 ml/kg.
•Las unidades BVM tienen una capacidad de 1600 a 2000 ml.
•Comprimiendo con una mano se proporciona no más del 50% del de la capacidad (800 ml o menos).
Manejo del BVM.
•Ventilaciones lentas y largas (más volumen con menos presión)
•Patrón: ventile – ventile – libere.
•Fr. Menos de 10 o más de 30 por minuto = a controlar la ventilación con BVM.
•En TCE con triada de Cushing hiperventilar por no más de 5 minutos.
•Pte. Disneico con Fr normal dar asistencia ventilatoria.
Dispositivo de ventilación de flujo restringido impulsado por oxigeno.

Válvula de demanda.
•Flujo de 40 lpm a una presión máxima de 50 +/- 5 cm H2O.
•Ventilan al 100% a presión positiva intermitente (VPPI)
•Distensión gástrica igual a la del BVM.

Problemas para ventilar con BVM o mascarillas:
•Bello facial.
•Traumatismo peribucal extenso.
•Mascarilla de tamaño incorrecto.
•Bolsa del BVM de tamaño inadecuado para el paciente (balón muy grande o muy chico).
•Tórax inmóvil, resistencia a la ventilación (OVA) o se inflan los cachetes (vía aérea cerrada).
•Al auscultar no escucho la ventilación.

Bibliografía.
•Manual TUM básico 1995.
•Manual AVCA 2003.
•Manual clínico de la vía aérea 2003.
•Manual BTLS 2004 2da edición.

domingo, 1 de abril de 2007

Estado de shock

Estado de Shock
TUM. /Enf. Gral. Juan Carlos Peón.
El estado de shock es una condición en la cual el cuerpo se encuentra en perfusión (oxigenación de los tejidos) deficiente (hipoperfusión), a consecuencia los órganos diana (cerebro, corazón, pulmones y riñónes) fallan llevando al paciente a una disfunción orgánica multiple (DOM), en la cual los desechos tóxicos (hidrogeniones, metahemoglobinas, etc...) provocan un autocanibalismo de las células y a consecuencia de la oligura y la hipovolemia (a largo plazo todos los estados de choque provocan hipovolemia que produce la hipopoperfusión) el cuerpo muere.
El shock es un estado hiperdinámico (cambia constantemente) del cuerpo, en el cual situaciones como el stress traumático (se liberan sustancias propias de sufrir un accidente, desde prostaglandinas, endorfinas, glucogenólisis, hasta ADH para tratar de retener líquido) hacen que sufra de forma multiple, es decir, el shock no es una entidad aislada o de un solo sistema del cuerpo, o sea, es multisistémico.
Se entiende por estado de shock clásico a la etiología (causa) que provoca un estado de shock. que básicamente pueden ser 5 causas:
  1. hipovolémico (pérdida real de volumen).
  2. cardiogénico (enfermedades del corazón, dirritmias, acidosis, ICC, y trauma al corazón)
  3. séptico (infecciones en las que las endotoxinas causan sepsis).
  4. anafiláctico (reacción alérgica severa)
  5. neurogénico (lesiones a la médula espinal).

En resumen se pueden conjugar en una triada (corazón, sangre y tono vascular) los cuales son los que sufren cambios meánicos al ser detonados por cualquiera de las 5 causas anteriormente mencionadas.

También existen la clasificación por consecuencia del estado de choque, como puede ser:

  1. Obstructivo (Neumotórax, tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar, compresiòn de grandes vasos, etc...)
  2. Distributivo (aumento de la capacitancia venosa como la vasodilatación venosa que provoca una hipovolemia relativa, es decir, no hay pérdida de sangre pero hace falta volumen, o lo que sería directamente proporcional, disminuir el tamaño de la capacitancia venosa con vasopresores)
  3. Falla de bomba (tamponade cardiaco, IAM, ruptura de valvas cardiacas,etc...)

Identificación temprana (evaluación inicial) del estado de shock:

  • Taquipnea (ventilación rápida).
  • Taquicardia (frecuencia rápida del corazón), aunque el pulso puede ser filiforme

Aunado a lo anterior puede existir:

  • Diaforesis (sudoración excesiva, fria y pegajosa).
  • Palidez (cuando hay hipovolemia o pérdida real de volumen).
  • Hipotensión arterial (de primer instancia el shock neurogénico no provoca hipotensión, pero si el paciente tiene TCE con hipotensión generalmente está en fase terminal, a menos Que haya hipovolemia asociada)
  • Signos electrocardiográficos de isquemia (secundarios a insuficiencia coronaria)

En el shock espinal o neurogenico:

  • Cambio de tempreatura (más frio) por debajo del nivel de la lesión.
  • Bradicardia (por la hipoxia) con normotensión (excepto cuando hay hipovolemia).
  • Llenado capilar de los pies tardio (más de 3 seg. ) en comparación al de los brazos.
  • Irritabilidad y euforia.
  • Agitado.
  • Pulmón de choque (el líquido se va al pulmón y crea un edema pulmonar por no haber adecuada circulación por la estasis venosa).

En el shock anafiláctico:

  • broncoespasmo (constricción o reducción de la luz del diámetro de los bronquios).
  • Angioedema (edema de mucosas de cara como ojos, labios, etc...).
  • urticaria (comezón), piel hiperémica (enrojecida) y caliente (por lo que a este se le llama shock vasógeno o caliente).

En el shock cardiogénico:

  • Puede necesitar medidas propias del soporte carvioascular avanzado, como medicamentos cardioactivos simpaticomimeticos, antiarrítmicos, etc...

Atención general del estado de shock.

  1. ¨A¨ (vía aérea) permeable (sin A no hay paciente).
  2. ¨B¨ (ventilación y oxigenoterapia) oxigenación a altos flujos o asistencia con BVM (la hipóxia viene primero).
  3. ¨C¨ (circulción y control de hemorragias) detener sangrados y administrar 2 líneas endovenosas cristaloides (fisiológica o Ringer lactato de sodio) en la fosa antecubital con cateter corto y grueso (14 0 16 Fr.).
  4. ¨D¨ (Déficit neurológico y drogas) administre medicamentos que estén indicados para tratamientos específicos en cardiogénico, neurogénico, anafiláctico o séptico).

Nota: Muchos administran soluciones coloidales (haemacel, reomacrodex) de rimer instancia, pero esto está mal, pues al aumentar las presiones osmóticas (macromoleculas de los coloides) aumentan la hidrofilia hacia el exterior de la célula (intersticio e intravascular) provocando una deshidratación celular y aumentando el líquido en el intravascular, lo cual provoca una hemodilución, deshidratación, y pulmón de choque por extravasación de líquido.

Fuentes:

Manual del trauma. Edit. Mc Graw Hill.

Manual MIT 2002.

Manual PHTLS 1994.

Manual ATLS 2004.

jueves, 29 de marzo de 2007

Trauma de tórax.

Trauma de tórax.
Objetivo general:
Al finalizar la clase los participantes reconocerán las características de las lesiones torácicas así como su tratamiento.

Estadísticas en México
En México constituye el 27% de ingresos a urgencias.
La mitad de los pacientes de trauma multisistémico tienen lesión fatal asociada al tórax.
2/3 de los pacientes con trauma de tórax fatal, están vivos al llegar a la sala de urgencia.
Estructuras anatómicas del Tórax.
Costillas, esternón y vértebras torácicas (jaula torácica)

Corazón y grandes vasos.
Traquea, Pulmones, diafragma y músculos accesorios (Paquete nervioso vascular)
Esófago.
Tórax y Abdomen.
4to espacio intercostal línea medio clavicular inicia abdomen
6to espacio intercostal línea axilar anterior es también abdomen
8vo espacio intercostal línea axilar media es también abdomen
Fisiología Básica del sistema respiratorio:
Oxigenación de la sangre.
Eliminación CO2
Regula equilibrio ácido base

Circulación:
a) Menor
b) Mayor
Sistema Nervioso
Control neuro químico de la respiración:
1. Bulbo raquídeo (CO2)
2. Quimiorreceptores
3. Aorta y Carótidas
4. Baroreceptores.

Ventilación:
Inspiración
Requiere energía
Proceso activo

Espiración
No requiere energía
Proceso pasivo

Etapas de la respiración:
Pulmonar (Ventilación) Es la que más nos interesa.
Sanguínea (hematosis)
Tisular (perfusión)
Intracelular (respiración celular)

Evaluación inicial. Evaluación del tórax: Siempre descubrir el tórax:
Sospeche siempre que haya disnea en el pte. (una vía aérea ruidosa es una vía aérea obstruida)
Trauma penetrante, cerrado, desaceleración, inconsciente con o sin lesiones de cabeza
Auscultar los 2 campos pulmonares (ápices y bases comparativamente) (tórax silente)
Auscultar ruidos cardiacos (sonorrítmico o arrítmico)

Auscultación de 4 campos pulmonares comparativamente:
Ápices, y luego bases.
Observar deformidades, equimosis, penetraciones, quemaduras, etc. (DCAPP, BLS, TIC)
Valorar simetría de tórax y sus movimientos (paradójico, hemitórax inmóvil)
Cuello puede estar ligado a lesión torácica y visceversa (lesiones doblepenetrantes)
DCAPP:
Deformidades
Contusiones
Abrasiones
Penetraciones
Paradójico movimiento
Evaluación de Tórax (continuación)
BLS
Burns (quemaduras)
Lacerations (laceraciones)
Swollen (inflamación)

Percutir el tórax
Identificar:
Hipertimpanismo (hiperresonancia)
Acumulamiento de aire
Matidez
Acumulamiento de líquidos (principalmente sangre)
Percutir en los espacios intercostales, puede ayudarse con el estetoscopio.
Palpar por crepitación (excepto si hay objeto empalado, o si la deformidad es obvia), con método de manos opuestas.

Identificar las lesiones. Según protocolos del colegio americano de cirujanos ATLS.
La docena trágica:
Lesiones rápidamente fatales.
1. OVA.
2. Tamponade cardiaco.
3. Neumotórax a tensión.
4. Neumotórax abierto.
5. Hemotórax masivo
6. Tórax inestable (volet costal)

Lesiones potencialmente fatales.
7. Contusión pulmonar.
8. Contusión miocárdica.
9. Herniación diafragmática.
10. lesión traqueobronquial.
11. Ruptura de aorta.
12. Ruptura de esófago.

1. Usted ya debe saber como identificar una Obstrucción de Vía Aérea (OVA) en sus 2 variantes (parcial o total) y como atenderla tanto en una persona consciente, como inconsciente.
2. Tamponade cardiaco.
Es cuando el saco pericárdico se llena de sangre (hemopericardio) y provoca que el corazón en si sea comprimido y no permite que se dilate (diástole) normalmente y que se contraiga con fuerza (sístole), reduciendo así la precarga y poscarga cardiaca.
Provocado por traumatismos cerrados o penetrantes a la zona pericárdica.
identificación del Tamponade cardiaco.
Triada de Beck:
1. Ruido cardiaco velado (identificar durante la evaluación inicial).
2. Hipotensión.
3. Ingurgitación yugular (por efecto de la disminución del retorno venoso y congestión de las venas) pero puede no aparecer si el paciente tiene hipovolemia agregada.

El paciente puede presentar también el signo de Kussmaull, que es el aumento de la ingurgitación yugular a la inspiración del paciente (aumento de la presión en las venas por el aire inspirado)
También puede presentar pulsos paradójicos (pérdida de los pulsos distales a la inspiración por incremento de la presión sobre el corazón que interviene con la poscarga).

Atención prehospitalaria del tamponade cardiaco.
Asegurar la vía aérea y brindar oxigenoterapia a altos flujos.
Dar asistencia ventilatoria con BVM si es necesario.
Colocar catéteres cortos y gruesos 14-16 con soluciones cristaloides, pero controlar los líquidos (el problema no es volumen, el problema es de bomba), si hay hipovolemia agregada esta indicado administrar líquidos hasta la hipotensión estable (sístole ≥ 90mmHg.)

El tratamiento de esta lesión es quirúrgico, por lo tanto es importante que al identificar esta lesión el paciente sea del criterio de cargar y llevar al hospital con la capacidad de atenderlo mas cercano posible. En las salas de reanimación (salas de urgencia) los médicos pueden realizar una pericardiocentesis (insertar una aguja en el pericardio) y extraer el líquido atrapado en el.

3. Neumotórax a tensión.
Es cuando el aire que entra al pulmón, se fuga hacia el espacio pleural, quedando atrapado entre el tórax óseo, y el pulmón; el aire no puede escapar por donde entro ya que se forma una barrera unidireccional que lo atrapa, provocando que el pulmón afectado se comprima por si mismo y se colapse.
identificación del Neumotórax a tensión.
Hipertimpanismo.
Desviación de la traquea y del pericardio del lado contrario al afectado (no aparece cuando la lesión es bilateral)
Severa disnea y cianosis.
Puede o no haber ingurgitación yugular.
Puede o no haber enfisema subcutáneo.
El lado afectado no se mueve (o ambos no se mueven si la lesión es bilateral)
Diaforesis.

Criterio para formarse un neumotórax a tensión.
Se requiere que más de 1/3 de aire ocupe el espacio pleural para que provoque alteraciones hemodinámicas y ventilatorias en el paciente.
Sospechar si el paciente tiene fractura de las primas 2 costillas, ya que para fracturarlas el impacto debe ser muy fuerte y frecuentemente (más del 90%) la fractura de las primeras 2 costillas se asocia a neumotórax.
Protocolo especifico de neumotórax tensión.
Asegurar la vía aérea y brindar oxigeno terapia.
Dar asistencia ventilatoria con BVM técnica lenta y suave (más volumen con menos presión)
Canalizar a 2 vías catéter grueso y corto, con soluciones cristaloides (no administrar líquidos agresivamente de no ser necesario).
Transporte rápido al hospital.
También es del criterio cargar y llevar.
Neumotórax a tensión. toracocentesis con aguja.

4. Neumotórax abierto
Provocados por lesiones penetrantes (HAF o HAB) de tórax o doble penetrantes por abdomen o cuello.
Es una herida succionante de tórax en la cual hay entrada y salida de aire por esta herida (traumatopnea).
Frecuentemente asociado a hipovolemia por lesión de grandes vasos.
Criterio para generarse un neumotórax abierto.
Que la herida penetrante sea mas grande que la apertura de la tráquea del paciente.
Las heridas penetrantes menores a este diámetro generalmente no succionan, pero eso no descarta la gravedad de la lesión.
Traumatopnea en neumotórax abierto. Burbujas de aire con sangre o líquido.
Entrada y salida de aire por la herida con burbujas de aire (traumatopnea).
Severa disnea.
Cianosis.
Puede haber o no enfisema subcutáneo.
Atención especifica del neumotórax abierto.
Colocación de un sello de Asherman (o un plástico en su defecto), o sea colocar un parche sobre la herida sellado por 3 lados, el pedazo libre servirá para hacer una válvula unidireccional que permita la salida, pero no la entrada de aire.
Atención especifica del neumotórax abierto.
Después de colocar el sello, la condición ventilatoria del paciente mejora. Quizá después comience con disnea otra vez, esto es por que el parche, como evita la salida de aire del pulmón generará un neumotórax a tensión. Retire el parche momentáneamente hasta que la condición ventilatoria mejore.

5. Hemotórax masivo.
El es acumulamiento de sangre en el espacio pleural.
Producido por traumatismos cerrados y penetrantes.
Frecuentemente asociado a tamponade cardiaco, neumotórax (hemoneumotórax) y lesión de grandes vasos (aorta, cava, etc.) e hipovolemia.
Evaluación de Hemotórax masivo.
Al realizar la evaluación inicial y escucharse matidez al percutir en el hemitórax afectado (puede ser bilateral).
Al acumularse aprox. 150ml. de líquido o más en el espacio pleural es cuando empieza a provocar problemas hemodinámicos.
Atención prehospitalaria del hemotórax masivo.
Asegurar la vía aérea y brindar oxigenoterapia.
Brindar asistencia ventilatoria lenta y suave con BVM si es necesario.
Controlar los líquidos, no administrar agresivamente si no es necesario.

6. Tórax inestable. (también volet costal)
Es la fractura de 3 o más costillas en 2 o más lugares de la longitud de las mismas, provocando pérdida del soporte ventilatorios de la pared costal y provocando una respiración paradójica (movimiento paradójico) del tórax. En la inspiración el tórax se expande, pero en la zona de lesión se comprime causando que el paciente sea incapaz de ventilar aire dentro de los pulmones. En la espiración, la pared costal sale provocando dificultad para exhalar y jalando el mediastino hacia el lado afectado.
Disnea severa y cianosis.
Asociada a neumotórax.
Asociada a hemotórax (sospechar hipovolemia)
Atención específica del tórax inestable.
Coloque una almohadilla o algo que pueda fijar el movimiento paradójico del tórax y fíjelo.
Transporte rápidamente (fatalidad del 95%)

Atención general al trauma torácico.
Asegure la vía aérea y brinde oxigenoterapia a altos flujos con mascarilla de no reinhalación con reservorio.
Asista la ventilación con BVM técnica lenta y suave. No hiperventilar agresivamente.
Recuerde: todos los pacientes de trauma torácico rápidamente fatal son de cargar y llevar.
No espere a que el paciente con trauma torácico tenga complicaciones para considerarlo grave y trasladar rápidamente. Mientras más rápido llegue al hospital mayor porcentaje de sobre vivencia.

7. Contusión pulmonar.
Provocado por traumatismos cerrados al tórax afectando el pulmón y haciendo que sangre, puede dar origen a un Hemotórax y neumotórax.
También se asocia a trauma abdominal y fractura de costillas en un 17% de los casos de politraumatismo.
Hemoptisis (tos con sangre).
Disnea.
Hipotensión.
Atención prehospitalaria de la contusión pulmonar.
Asegurar la vía aérea y brindar oxigenoterapia.
Transporte rápido al hospital.

8. Contusión miocárdica.
Es la contusión de las paredes cardiacas, y puede generar tamponade cardiaco.
Se asocia a lesión de grandes vasos (ruptura de aorta, cava, etc.)
Característicamente el paciente tiene síntomas de sufrir un ataque al corazón (frecuentemente por ruptura de alguna válvula cardiaca) y signos de insuficiencia cardiaca (taquicardia c/ hipotensión).
Soplo cardiaco sistólico auscultado sobre la zona pericárdica (25% de los casos).
Puede desarrollar arritmias potencialmente letales y difícilmente tratables.
La contusión miocárdica no es por si sola un diagnóstico, sino una entidad que puede degenerar en las siguientes entidades:
Trauma cardíaco con ruptura septal.
Trauma cardíaco con ruptura de pared libre.
Trauma cardíaco con trombosis de arterias coronarias.
Trauma cardíaco con falla cardiaca.
Trauma cardíaco con alteraciones ECG y/o enzimáticas.
Trauma cardíaco con arritmia compleja.
Atención de contusión miocárdica.
Asegurar vía aérea y ventilación a altos flujos.
Brindar asistencia ventilatoria con BVM técnica lenta y suave.Transporte rápido al hospital, ya que el Tx. Es quirúrgico y las arritmias son difícilmente tratables en ambulancia.

9. Herniación diafragmática.
Causado por traumas cerrados hasta 5% de los accidentes vehiculares, y hasta en 15 % de las lesiones doble penetrantes de abdomen a tórax.
Asociado a lesión de grandes vasos, neumotórax a tensión, hemotórax masivo y lesión del vaso.
Asociado a una alta mortalidad en un 20% de los casos, de no reconocerse a tiempo.
Herniación diafragmática.
Provoca que las vísceras abdominales se introduzcan en el tórax (auscultación del ruido peristáltico en tórax).
Sucede con mayor frecuencia del lado izquierdo del tórax.
Disnea con la inspiración.
Auscultación de los ruidos peristálticos en el tórax.
Puede haber o no, deformidad en el abdomen.
Atención a la herniación diafragmática.
Asegurar la vía aérea y brindar oxigenoterapia.
Brindar asistencia ventilatoria con BVM técnica lenta y suave.
Transporte rápido al hospital ya que el tx. es quirúrgico.

10. Lesión traqueobronquial.
Causada por trauma penetrante (9%) y cerrado (1%), una incidencia muy baja comparado a la ruptura de aorta o neumotórax, 3% ocurren por arriba de la carina.
30% son fatales en el lugar del accidente.
Se asocia frecuentemente a lesión cervical severa.
La incidencia incluye a las personas entre los 10 y 40 años de edad (pero puede suceder a cualquier edad)
Causas incluyen: Estrangulación, electrocución
Quemaduras por cáusticos e inhalación de vapores.
Heridas cortantes por arma blanca.
Banda diagonal del cinturón de seguridad mal colocado (puede provocar hasta decapitaciones)
Lesión traqueobronquial.
Disnea.
Thrill (vibración fina la hablar)
Hipoxia.
Taquipnea.
Taquicardia.
Enfisema subcutáneo masivo.
Hemoptisis.
Atención de la ruptura traqueobronquial.
Asegurar la vía aérea y la ventilación con oxigenoterapia.
Asistir con BVM si es necesario Técnica lenta y suave.
Transporte rápido al hospital.

11. Ruptura de aorta.
Generalmente se produce por fuerzas encontradas (aceleración/desaceleración) de alta velocidad.
Alta mortalidad en el lugar (80%), y pocos sobreviven la primera hora (20%).
La zona de mayor daño es en el ligamento arterioso de la aorta descendente.
Frecuentemente asociada a Tamponade cardiaco.
Ruptura de aorta.
Se asocia también a lesión de grandes vasos (arterias y venas pulmonares y venas cavas superior e inferior).
El signo más importante es Presiones y pulsos diferenciales de ambos brazos.
Ruptura de aorta.
Disnea.
Hemoptisis.
Hipoxia.
Shock que no responde a líquidos.
Pulsos y presiones diferenciales (de ambos brazos).
Atención de la ruptura de aorta:
Asegurar la vía aérea y la ventilación con oxigenoterapia.
Asistir con BVM si es necesario.
Transporte rápido al hospital ya que su tratamiento es quirúrgico.

12. Ruptura de esófago.
Generalmente causadas por trauma penetrante (HAF o HAB).
Perforación espontánea por cáncer, enfermedad ácido péptica que provocan vómito violento.
Ruptura de esófago.
Dolor al tragar (disfagia).
Disnea.
Shock por hipovolemia.
Fiebre y shock por sepsis.
Ruptura de esófago.
La perforación que ocurre debajo de la línea de las clavículas se asocia a enfisema subcutáneo, inflamación del mediastino (S. y S. similares al tamponade) y rigidez de la pared torácica.
Atención a la ruptura de esófago.
Asegurar la vía aérea y la ventilación con oxigenoterapia.
Asistir con BVM si es necesario con técnica lenta y suave.
Transporte rápido al hospital ya que su tratamiento es quirúrgico.
Otras lesiones torácicas:
1. Asfixia traumática.
2. Fractura de costillas.
Asfixia traumática:
Es un término usado para referirse a un aplastamiento y compresión desde el abdomen hasta el tórax, aumentando la presión dentro de los órganos de estas cavidades.
Lesiones altamente fatales en el lugar del accidente, pero la compresión por si misma no es letal, sino el daño de los órganos.
Identificable por la máscara equimótica (cara y cuello).
Ingurgitación yugular.
Inflamación de las conjuntivas.
Shock.
Sucede cuando el paciente está prensado.

Fractura de costillas.
Por si misma no compromete la vida de la victima, pero no movilizar bien al paciente y dejar pasar desapercibida esta lesión puede generar neumotórax.
Se asocia también a contusión pulmonar y hemotorax.

Lesión de Tejidos blandos

Lesión a las células y vasos sanguíneos de la dermis, causa edema, dolor y cambio de coloración localizados, la Sangre puede escaparse de los vasos lesionados y acumularse en el tejido subcutáneo (hematoma)

Daño a vasos mayores:
Gran cantidad de tejido está involucrado
Masa grande con coloración azul
La sangre se colecta bajo la piel
Trauma contuso o fuerza aplastante (compresión y machacamiento)
Daño a órganos internos subyacentes (síndrome compartamental)
Puede producir estado de choque (hipoperfusión)

Valoración de la Escena:
Evaluar el mecanismo de lesión (qué causó el accidente?)
Tomar precauciones de aislamiento a sustancias corporales (guantes, cubre bocas y googles).
Garantizar la seguridad de la escena
Evaluación Inicial (calidad de la ventilación y circulación y detectar lesiones potencialmente fatales)
Estabilización de la columna cervical
Evaluar el estado de alerta
Evaluar ABC´s
Controlar sangrados externos
Prevenir Estado de Choque
Administrar oxígeno a flujo alto (mascarilla de no reinhalación con reservorio)
Si es necesario apoyar la ventilación (BVM o válvula de demanda)
Antecedentes y Exploración Física Enfocada
Reconsiderar el mecanismo de lesión para estimar los sitios de impacto
Realizar una evaluación rápida de trauma (BCAPP, BLS, TIC, PMS)
Evaluar los signos vitales básales y el historial SAMPLE y AEIOUTIPS
Buscar signos de lesiones de tejidos blandos (DCAP, PMS):
Edema
Dolor
Cambio de coloración
Signos y síntomas de hemorragia interna y estado de choque
Precauciones de aislamiento a sustancias corporales
Manejar vía aérea; aplicar oxígeno
Si se sospecha de shock, tratarlo
Ferular en extremidades con dolor, edema o deformidad
Transportar.

Exploración Física Completa (dependiendo del tiempo y la condición del paciente)
Evaluación Continua del edema en extremidades (síndrome compartamental)

Amputación:
Involucra extremidades u otras partes del cuerpo
El sangrado puede limitarse o presentarse masivamente

Evaluación Inicial
Estabilización de la columna cervical
Evaluar el estado de alerta y el estado general al acercarse
Abrir la vía aérea
Administrar oxígeno a flujo alto
Si es necesario apoyar la ventilación
Controlar sangrados externos

Ruptura en la piel
Hemorragia externa
Edema, dolor y cambio de coloración localizados
Posibles signos y síntomas de hemorragia interna y estado de shock
Precauciones de aislamiento a sustancias corporales:
Guantes
Protección ocular
Bata
Lavado de manos
Vía aérea, ventilación y oxígeno
Exponer la herida
Controlar el sangrado
Evitar más contaminación
Cubrir con apósito estéril y seco
Vendaje
Mantener calmado y quieto al paciente
Tratar el shock (hipoperfusión)
Transportar
Exploración Física Completa
Si se realizó una evaluación rápida de trauma, entonces considerar una exploración completa en ruta al hospital
Evaluación Continua
Repetir la evaluación inicial, la evaluación rápida o la exploración enfocada
Monitorear los signos vitales
Revisar las intervenciones


Es un apósito que forma un sellado sobre una lesión abierta.
Colocar apósito oclusivo, solo si no hay comunicación a la cavidad torácica
Si hay comunicación utilizar una válvula de tres lados
Colocar en posición cómoda (si no hay sospecha de lesión espinal)
Evisceración Abdominal

Los órganos abdominales internos protruyen a través de una herida abdominal abierta.
No tocar los órganos expuestos
No introducirlos a la cavidad
Cubrir órganos:
Irrigar con solución salina (nunca con glucosadas)
Colocar apósitos estériles
Guardar la temperatura con papel aluminio
Sellar con plástico
Flexionar cadera/rodillas del paciente (si no hay sospecha de lesión espinal)
Objeto empalado en la mejilla:
No retirar el objeto a menos que:
Atraviese la mejilla
Atraviese el cuello e interfiera con la ventilación
Interfiera con las maniobras de RCP
Interfiera con el transporte del paciente
Estabilizar manualmente el objeto
Exponer el área
Controlar el sangrado
Estabilizar con apósitos abultados
Vendaje

Envolver la parte amputada en un apósito estéril humedecido en solución salina
Colocarla y sellar en una bolsa plástica
Mantenerla en un recipiente con hielo molido y agua (nunca hielo seco)
Transportarla junto con el paciente si es posible
Monitorear la vía aérea; administrar oxígeno
Controlar el sangrado
No completar una amputación parcial
Tratamiento del choque
Puede causar embolismo aéreo
Cubrir con apósito oclusivo
No comprimir ambas carótidas al mismo tiempo
Inmovilizar si hay sospecha de lesión espinal


Propósitos:
Detener sangrados
Proteger la herida contra daño adicional
Prevenir la contaminación e infección

Un apósito ayuda a controlar un sangrado
Un vendaje sostiene en su lugar a un apósito


Vendajes auto - adheribles
Rollo de gasa
Vendaje triangular
Tela adhesiva
Férulas neumáticas

Cubrir herida con apósito estéril
Aplicar presión directa con la mano hasta controlar el sangrado
Vendaje con firmeza para controlar el sangrado; no muy apretado (revisar el pulso distal)
Aplicar más apósitos si la sangre se filtra
Usar material estéril o lo más limpio posible
Vendar después de controlar el sangrado (excepto el vendaje de compresión)
El apósito debe cubrir toda la herida
Vendar de lo distal a lo proximal
Retirar joyas y adornos
No vendar muy flojo ni muy apretado
Vendar en posición cómoda; después no mover la extremidad
El torniquete es la última opción. La técnica es colocar una cinta a dos vueltas 4 dedos por arriba de la lesión y apretr con un objeto rígido y largo hasta que deje de sangrar. Aflojar cada 5 minutos, un cuarto de vuelta. Apretar otra vez si comienza el sangrado.

Manejo básico de la vía aérea.

Manejo Pre hospitalario de la vía aérea

Por: TUM. / Enf. Gral. Juan C. Peón.

Objetivos:
Describir la anatomía y fisiología del aparato respiratorio.
Definir los siguientes términos:
Hiperventilación.
Hipoventilación.
Objetivos:
Volumen tidal o corriente.
Volumen minuto.
Volumen administrado.
Complianza (movimiento de expansión y relajación del tórax).
Maniobra de Sellick.

Objetivos:
Explicar la importancia en la observación y su relación con el control de la vía aérea.
Describir los métodos para administrar oxígeno suplementario al paciente de trauma y medicoquirúrgico.

Objetivos:
Describir las indiciones y contraindicaciones, así como ventajas y desventajas para los siguientes métodos auxiliares de la vía aérea:
•Cánula orofaríngea.
•Cánula nasofaríngea.
•Dispositivo BVM.
•Dispositivos de flujo restringido impulsado por oxígeno (válvulas de demanda)


Bases anatomo fisiológicas de la vía aérea.
Vías aéreas (estructuras anatómicas)
Jaula Torácica (estructuras óseas del tórax)
SNC (quimiorreceptores y barorreceptores)


Manejo de vía aérea.

Hiperventilación Vs. hipoventilación:
Se refieren al nivel de bióxido de carbono mantenido en sangre. Un nivel debajo de 35mmHg se llama hiperventilación, y por arriba de los 40mmHg hipoventilación. Dado que es más fácil que el bióxido de carbono difunda a través de la membrana alveolocapilar, esto hace que sea más facil extraer dióxdo de carbono que oxigenar la sangre.


Hiperventilación Vs. hiperoxigenación:
Si existe lesión torácica o pulmonar el cuerpo podrá tener niveles normales de dióxido de carbono aún estando hipóxico. Así que a pesar de hiperventilar con BVM puede continuar hipóxico, no se necesita respirar más rápidamente, se necesita más oxígeno suplementario (hiperoxigenar).


Volumen tidal o corriente:
Es la cantidad de aire dentro de los pulmones en una inspiración normal, normalmente entre 500 a 600 ml de aire, de los cuales 150 se quedan en el espacio muerto anatómico.
Observar la elevación y descenso del tórax es ver el volumen tidal.


Volumen minut:
Es el volumen corriente multiplicado por la frecuencia respiratoria. Por ejemplo:
Vc x F.r. = 500ml x 10 = 5000ml p/min.


Volumen administrado:
Ventilación a presión positiva intermitente es cuando usando el BVM damos ventilaciones para meter aire al paciente. El volumen administrado es el saber que cantidad de volumen se le administra al paciente mientas lo ventilamos; con un BVM guarda 1800 cc de gas, y brinda 1200 cc de gas al comprimir.
Con una sola mano brindamos 800 a 1000 cc.


Complianza:
Es la facilidad con la que el tórax se expande y se reacomoda indicando una buena ventilación.


Reglas de oro de la vía aérea.
La hipoxia viene primero (esto quiere decir que lo primero que mata a un paciente es la hipoxia, luego lo demás)
Sin A no hay paciente.

Fisiopatología:
Pacientes que necesitan manejo de vía aérea?


Recuerde:
Una ventilación ruidosa es = a una vía aérea obstruida.
Evalúe la vía aérea (escuche los ruidos con estetoscopio, aspire, oxigene o asista con BVM si es necesario.

Vía aérea permeable
Manejo de vías aéreas
Métodos para manejar vía aérea: (MAMETRA)
Métodos manuales de vía aérea


Partes del BVM.
Bolsa.
Válvula.
Máscarilla.

Manejo del succionador.
Uso de cánulas yankauer.
No aspirar más de 15 segundos.
No forzar el catéter por la vía aérea.


Al controlar la vía aérea
Observe que haya una buena alineación del eje cráneo cervical.
Observe que haya una buena alineación del eje nariz y línea media del cuerpo.

Métodos mecánicos de vía aérea.

Cánula orofaríngea, cuales son las indicaciones?
Contraindicaciones de la cánula oro faríngea:
Síndrome de Pierre Robin (micrognatia neonatal y fisura del paladar blando en el neonato).
Cuando la cánula obstruye la vía aérea.
Quemaduras de la vía aérea superior por ácidos.
Trismo.
Traumatismo peri bucal extenso.
Introducirla cuando hay una sutura con alambre de los maxilares superior e inferior.
El paciente tiene reflejo vagal (nauseoso).
Traumatismo peri bucal extenso y síndrome de Pierre Robin.
Cánula orofaríngea mal colocada.


Recuerde:
Los pacientes que fácilmente toleran la cánula orofaríngea de tamaño adecuado son candidatos a intubación oro traqueal, ya que sus reflejos protectores están deprimidos, y no pueden proteger su vía aérea y tienen alto riesgo de broncoaspiración.

Cánula naso faríngea, cuales son sus indicaciones?
Contraindicaciones de la cánula nasofaringea:
Traumatismos del tercio medio de la cara (Lesiones de Rene Leffort).
Quemadura de vía aérea superior por ácidos.
Utilizar una cánula nasofaringea en TCE y lesiones de Leffort (principalmente Leffort II y III) puede producir que la cánula invada la cavidad craneana y/o introducir aire al cerebro (neumoencéfalo) o dañar aún más al haber una lesión existente.
Medición e inserción de cánulas, como se miden?


Máscara laríngea:
Nueva modalidad para la vía aérea.

Menos invasiva que el tubo endo traqueal.

Único método usado por el TUM básico además de las cánulas.
Máscara laríngea.
Fácil introducción aunque no se visualice la glotis.
Evita el riesgo de lesión de cuerdas vocales y tráquea.
Elimina el riesgo de intubación esofágica o bronquial.
Hay reusables y desechables.
Máscara laríngea.
En estudios sobre el manejo avanzado de la vía aérea ha resultado superior que el TET para manejar la vía aérea difícil.
Medidas:
MASCARA PACIENTE MAX. INFLACION
MASK – 1 Neonato hasta 6.5 Kg. 4 ml
MASK – 1.5 Infantes hasta 10 Kg. 7 ml
MASK – 2 Niños hasta 20 Kg. 10 ml
MASK – 2.5 Niños entre 20 – 30 Kg. 14 ml
MASK – 3 Adultos peque hasta 30 Kg. 20 ml
MASK – 4 Adultos normales 30 ml
MASK - 5 Adultos grandes 40 ml
Números de tubo de máscara
Diferentes medidas.
Máscara laríngea.
Máscara colocada en la cavidad oro traqueal

Máscara fastrach:
ES UN FORMA AVANZADA DE LA MASCARILLA LARINGEA.

SE INSERTA SIN COLOCAR LOS DEDOS DENTRO DE LA BOCA DEL PACIENTE.
FUNCIONES
Inserción simple desde cualquier posición sin mover la cabeza y cuello.

Puede ser utilizada para guiar un tubo endo traqueal brain.

Actualmente esta tecnología ya cuenta con fibra óptica para visualizar la traquea.
BENEFICIOS
Permite un rápido acceso a la laringe y tráquea.

Protege la epiglotis, permitiendo la intubación a ciegas con el tubo Brain.

El tubo rígido y el mango permiten un control y orientación sin laringoscopio.

Puede ser insertado desde cualquier posición.

Es reusable.
Números de tubo fastrach
FASTRACH PACIENTE MAX. INFLACIÓN
FAST - 3 Adultos pequeños 20 ml
FAST - 4 Adultos normales 30 ml
FAST - 5 Adultos grandes 40 ml

Tubo traqueal.
Nueva tecnología inventada en Inglaterra en el 2003.
Se han obtenido resultados iguales al TET, incluso en pacientes conectados a ventilador.
Obtura el esófago y la faringe, cuenta con una apertura en medio que permite el aire entrar a la tráquea.
Es tan fácil de utilizar que ya es usado por las fuerzas especiales de SWAT y el ejercito de EE.UU.

Recuerda
La hipoxia viene primero.
Sin A no hay paciente.
Una vía aérea ruidosa es una vía aérea obstruida.

Bibliografia.
Manual TUM básico CRM 1995
Manual TUM Intermedio CRM 1995
Manual MIT CRM 2002
Manual clínico de la vía aérea 2003
Manual AVCA para proveedores 2004.
Taller: Manejo avanzado de la vía aérea difícil SMME 2004.
Manual BTLS 2004 2da edición.